会員種別 |
通常会員(新規入会) 情報変更 どちらかお選びください |
フリガナ |
全角カタカナ |
氏名 |
全角(姓名の間をスペースで開けてください) |
郵便番号 |
半角 |
住所 |
都道府県名から入力 |
自宅電話番号 |
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携帯電話番号 |
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PCメールアドレス |
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携帯メールアドレス |
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所属バンド |
リーダー、代表になっている場合はバンド名の最初に「○」を付けてください。 |
楽器、パート |
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活動場所 |
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血液型 |
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Rh+− |
星座 |
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以下、勤労青少年ホーム利用証申請用なので必ず入力をお願いいたします |
生年月日 |
昭和西暦年月日生 |
年齢歳 |
男女 |
勤務先の名称 |
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職種 |
勤務先の所在地 |
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住居関係 |
自宅 社宅 寮 寄宿舎 住込み 間借 その他 |
趣味特技 |
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出身都道府県 |
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申し込み |
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